.................................................................................	Ślesin, dnia ..................................
(imię i nazwisko, nazwa firmy)
PESEL: .................................................................

.................................................................................
 (imię i nazwisko, nazwa firmy)
PESEL: .................................................................

.................................................................................
(adres)

.................................................................................	    Burmistrz 
                             	   Miasta i Gminy Ślesin	   
                                   ul. Kleczewska 15, 62-561 Ślesin
.................................................................................                                  
(telefon)

W N I O S E K
o rozgraniczenie nieruchomości

	Proszę o wszczęcie postępowania rozgraniczeniowego nieruchomości stanowiącej moją/naszą własność, położonej w …………………………….. przy ulicy ..........................................., oznaczonej w ewidencji gruntów i budynków – obręb....................................  numerem działki ..........................., uregulowanej w księdze wieczystej KW……………………….. z nieruchomościami do niej przyległymi oznaczonymi w ewidencji gruntów i budynków numerami:
1.	................................., obręb …….……………………………, stanowiąca własność: ............................................................................., zam..........................................................................   
2.	................................., obręb …….……………………………, stanowiąca własność: ............................................................................., zam..........................................................................   
3.	................................., obręb …….……………………………, stanowiąca własność: ............................................................................., zam..........................................................................   
4.	................................., obręb …….……………………………, stanowiąca własność: ............................................................................., zam..........................................................................   	

.............................................................
(czytelny podpis)

Opłata skarbowa:
- za wydanie decyzji o rozgraniczeniu nieruchomości 10,00 zł. 

Administrator danych osobowych. 
Administratorem Państwa danych osobowych jest Burmistrz Miasta i Gminy Ślesin.
Można się z nami kontaktować w następujący sposób:
a) listownie: ul. Kleczewska 15, 62-561 Ślesin
b) przez elektroniczną skrzynkę podawczą dostępną na stronie: sekretariat@slesin.pl
c) telefonicznie: 063 2704 011

Inspektor ochrony danych.
Możecie się Państwo kontaktować również z wyznaczonym Inspektorem Ochrony Danych pod adresem email iod@comp-net.pl

Cele i podstawy przetwarzania.
Będziemy przetwarzać Państwa dane osobowe w celu realizacji zadań zgodnie z ustawą z dnia 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. z 2019 r., poz. 725 ze zm.)  oraz ustawą z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2018 r., poz. 2096 ze zm.). Następnie Państwa dane będziemy przetwarzać w celu wypełnienia obowiązku archiwizacji dokumentów wynikającego z ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach. 

Odbiorcy danych osobowych.
Odbiorcami Państwa danych osobowych będą podmioty upoważnione na podstawie przepisów prawa oraz inne podmioty z którymi administrator posiada stosowne zapisy o powierzeniu danych.  

Okres przechowywania danych.
Będziemy przechowywać Państwa dane przez czas realizacji zadań administratora wskazanych w ww. ustawie  z  dnia 14  czerwca 1960 r.  Kodeks  postępowania administracyjnego, a następnie - zgodnie z obowiązującą u administratora Instrukcją kancelaryjną oraz przepisami o archiwizacji dokumentów.

Prawa osób, których dane dotyczą.
Zgodnie z przepisami prawa przysługuje Państwu:
a.	prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;
b.	prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych;
c.	prawo do usunięcia danych osobowych, w sytuacji, gdy przetwarzanie danych nie następuje w celu wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisu prawa lub w ramach sprawowania władzy publicznej; 
d.	prawo do ograniczenia przetwarzania danych;
e.	prawo do wniesienia skargi do Prezesa UODO (na adres  Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2,  00 -193  Warszawa) 
Informacja o wymogu podania danych. 
Podanie przez Państwa danych osobowych  jest obowiązkiem wynikającym z ustawy z dnia 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. z 2019 r., poz. 725 ze zm.) i ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2018 r., poz. 2096 ze zm.).